PMC 2024 Benefit Guide (Spanish)

PLAN BÁSICO PERSONAL CHOICE PPO DE $3,000

BENEFICIO

DENTRO DE LA RED

FUERA DE LA RED

Se requiere referencia del médico de atención primaria

No

N/A

Deducible anual

Individual: $3,000; Familiar: $6,000

Individual: $5,000; Familiar: $10,000

Máximo de gastos de bolsillo

Individual: $7,900; Familiar: $15,800

Individual: $10,000; Familiar: $20,000

Máximo para toda la vida

Ilimitado

Atención preventiva Atención preventiva para adultos Examen físico anual para adultos Atención preventiva para niños

Cobertura del 100% Cobertura del 100% Cobertura del 100%

Cobertura del 50% sin deducible Cobertura del 50% sin deducible Cobertura del 50% sin deducible

Atención ambulatoria Visitas al consultorio del médico de atención primaria Visitas a consultorios de especialistas TeleMedicina: Visitas virtuales con el proveedor designado de IBC Cirugía en centro ambulatorio

Copago de $30 Copago de $60 Cobertura del 100%

Cobertura del 50% después del deducible Cobertura del 50% después del deducible Sin cobertura

Copago de $300 después del deducible

Cobertura del 50% después del deducible

Análisis de laboratorio y radiografías ambulatorios Análisis de laboratorio ambulatorios Radiografías de diagnóstico/Radiología Diagnóstico por imágenes de alta complejidad Atención de emergencias Ambulancia en caso necesario por razones médicas En la sala de emergencias de un hospital

Copago de $60 Copago de $60 Copago de $200 (se requiere autorización previa)

Cobertura del 50% después del deducible Cobertura del 50% después del deducible Cobertura del 50% después del deducible

Cobertura del 100% después del deducible Copago de $300 (NO está eximido en caso de hospitaliza ción) Copago de $100

Cobertura del 100% después del deducible Copago de $300 (NO está eximido en caso de hospitalización)

Atención de urgencia

Cobertura del 50% después del deducible

Servicios hospitalarios Atención hospitalaria

Cobertura del 100% después del deducible

Cobertura del 50% después del deducible

Servicios de maternidad Atención pre y posnatal Servicios hospitalarios para la madre y el hijo

Copago de $30 (solo por la primera visita) Cobertura del 100% después del deducible

Cobertura del 50% después del deducible Cobertura del 50% después del deducible

Salud mental Hospitalización Atención ambulatoria

Cobertura del 100% después del deducible Copago de $60

Cobertura del 50% después del deducible Cobertura del 50% después del deducible

Atención quiropráctica Visita al consultorio (20 visitas por año calendario)

Copago de $60

Cobertura del 50% después del deducible

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla 30 visitas por año calendario repartidas entre fisioterapia y terapia ocupacional; 20 visitas por año calendario para terapia del habla Medicamentos recetados Farmacia minorista (suministro para 30 días) Genéricos de bajo costo/Genéricos/De marca preferida/De marca no preferida Pedido por correo postal (suministro para 90 días) Genéricos/De marca preferida/De marca no preferida

Copago de $60

Cobertura del 50% después del deducible

Reembolso del 30% del costo minorista de los medicamentos por la cantidad total dispensada

$3/$20/$40/$60

N/A

$6/$40/$80/$120

3